TELEMEDICINA CONSENTIMIENTO y ACUERDO DEL PACIENTE
Enumerar todos los nombres y apellidos & fechas de nacimiento de los niños que recibirán servicios de telemedicina.
nombre del tutor adulto
Solo el padre o tutor legal puede firmar este formulario.
1. Soy el padre / tutor del paciente mencionado anteriormente. Acepto participar en una evaluación de telemedicina. Al firmar este acuerdo, autorizo la transmisión electrónica de mi información médica y / o sesión de videoconferencia para que pueda ser vista por un médico y otras personas involucradas en mi atención médica o de salud mental. [Nota: La probabilidad de que esta transmisión sea interceptada por personas distintas a las del sitio de consultoría es extremadamente pequeña.].
2. Entiendo que puedo retirar mi permiso en cualquier momento y que no tengo que responder ninguna pregunta que considero inapropiada o que no estoy dispuesta a escuchar de otras personas. Entiendo que si no elijo participar en una sesión de telemedicina, no se tomarán medidas en mi contra que causen un retraso en mi atención y que aún pueda continuar con la consulta cara a cara. Entiendo que los registros médicos de los servicios de telemedicina se mantendrán en nuestras instalaciones en el mismo formato que los registros de visitas en persona.
3. Entiendo que cada visita de telemedicina se programará y que cada sesión de videoconferencia será iniciada únicamente por el consultorio del médico. Entiendo que el Dr. Wongsa y el personal de la oficina NO estarán monitoreando nuestras plataformas de telecomunicaciones para preguntas médicas urgentes. Todas las preguntas médicas deben dirigirse a nuestro número de teléfono 281-897-1122.
4. Entiendo que, como con cualquier tecnología, la telemedicina tiene sus limitaciones. No hay garantía, por lo tanto, de que esta sesión de telemedicina elimine la necesidad de que vea al Dr. Peggy Wongsa u otros especialistas médicos en persona.
5. Entiendo que la telemedicina solo funciona con ciertos tipos de visitas / condiciones. Dr. Wongsa será el único que decidirá qué tipo de condición puede evaluarse o tratarse a través de la telemedicina.
Tarifas de telemedicina
Estoy de acuerdo con la tarifa actual de telemedicina. (Comuníquese con un miembro del personal para conocer la lista de tarifas actual.) Estoy de acuerdo en hacer el pago de este servicio por teléfono con tarjeta de crédito antes de cada sesión de telemedicina.
Seleccione de acuerdo incluso si está usando un seguro o Medicaid. Vea abajo.
Pacientes con seguro: Intentaremos verificar los beneficios de telemedicina con su plan de seguro antes de la visita programada; sin embargo, los beneficios citados pueden no coincidir con la cobertura real. Cualquier diferencia en los montos permitidos y la responsabilidad del paciente se le facturarán o reembolsarán después de que se haya procesado el reclamo.
*** Es posible que se le facturen cantidades adicionales después de la visita de acuerdo con la forma en que su plan de seguro procese el reclamo. ***
Pacientes Medicaid: La telemedicina es un beneficio cubierto de Texas Medicaid. Sin embargo, si el paciente no es elegible en el momento del servicio, el paciente debe aceptar pagar el monto del pago por cuenta propia del servicio. Le facturaremos a su plan de Medicaid por el servicio de telemedicina. Si la adjudicación muestra que el servicio no es un beneficio cubierto, usted será responsable de la tarifa de telemedicina.
Firma
He leído y entiendo la información proporcionada anteriormente con respecto a la telemedicina, la he discutido con mi médico o con los asistentes que se designen, y todas mis preguntas han sido respondidas a mi entera satisfacción. Por la presente doy mi consentimiento informado para el uso de telemedicina en mi atención médica. He tenido la oportunidad de revisar el Aviso de prácticas de privacidad de la oficina.
Escriba su nombre completo.
