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Available Forms

Español=Informacion Demografica

Senso

Numero de Licencia o Identificacion Y ESTADO
Numero de Telefono donde le podamos llamar
Numero de Telefono Alterno
Nombre del conyugue, si aplica

Si esta empleado, Nombre del patrono

Contacto de Emergencia

Familiar cercano que podamos contactar en caso de emergencia

Informacion de CMS

La declaración de voluntad anticipada es un
documento legal muy útil. Le permite informarle a sus médicos y trabajadores del
cuidado de su salud acerca de los tipos de tratamiento médico que querría en caso
de una enfermedad grave o accidente inesperado.

Aseguranza

Si no tiene aseguranza, escriba N/A
Indique la direccion exacta de la parte de atras de su tarjeta de seguro. Las diferentes companias ofrecen diferentes productos y seprocesan de diferente manera. Por eso es importante tener la direccion exacta.
Persona bajo quien esta el contrato de seguro.
Indique que relacion tiene el asegurado con el paciente.
Por favor indique: Nombre del Seguro, Direccion, Numero de Telefono, Numero de ID, Numero de grupo

Responsibilidad Financiera

Por favor, lea y llene todas las areas.

Porfavor, indique el nombre de la persona responsable de los pagos de esta cuenta.
Direccion de la persona responsable de los pagos de esta cuenta
AL MARCAR LA CASILLA, ESTOY DE ACUERDO DE QUE TODOS LOS SERVICIOS SE DEBEN AL SER PRESTADOS. ENTIENDO QUE SOY RESPONSIBLE DE TODOS LOS CARGOS INCURRIDOS AUN SI TENGO ASEGURANZA. EN CASO DE DEFALCO, ACCEDO A PAGAR CUALQUIER GASTO DE ABOGADO Y DE COBRO, SEGÚN SE REQUIERA, PARA RECUPERAR LOS GASTOS. ACCEDO A PAGAR 1% ADICIONAL A LA TAZA DE INTERES CORRIENTE, EN TODO EL BALANCE. SI NO SE PUEDE VERIFICAR MI CUBIERTA DE SEGURO, O SI EL DEDUCIBLE NO SE HA SATISFECHO, ENTIENDO QUE SERE RESPONSABLE DE LOS GASTOS POR MIS SERVICIOS MEDICOS.
ENTIENDO QUE TODOS LOS SERVICIOS NO CUBIERTOS POR MI ASEGURANZA SERAN PAGADOS POR MI AL MOMENTO QUE DICHOS SERVICIOS SEAN PROVISTOS. SERVICIOS NO CUBIERTOS INCLUYEN FORMAS Y OTROS SERVICIOS NO CUBIERTOS POR MI ASEGURANZA.
AUTORIZO QUE TODOS LOS PAGOS DE BENEFICIOS MEDICOS SE HAGA A NOMBRE DE Arrowhead Internal Medicine, PC, Srivani Srikantiah MD, LLC Y/O Eruman PLLC. POR CUALQUIRE SERVICIO PROVISTO POR MI PROFESIONAL DE SALUD
ENTIENDO QUE NO SERE RESPONSIBLE DE TODOS LOS SERVICIOS NO CUBIERTOS POR EL SEGURO MEDICO.
AUTORIZO A QUE FOTOCOPIAS DE ESTA AUTORIZACION Y MI FIRMA SEAN TAN VALIDAS COMO EL ORIGINAL.
Reconozco que he recivido copia de la "Notificacion de Practicas de Privacidad" de esta oficina. Esta notificacion describe como esta oficina utiliza mi informacion de salud, restricciones en su uso y derechos que yo pueda tener.
Autorizo a esta oficina a divulgar información acerca de las vacunas que yo o mi representado reciban al Arizona State Immunization Information System (ASIIS), otros proveedores de la salud y escuelas para evitar recibir vacunas innecesarias o duplicadas y para proveer Entiendo que no requiero acceder a esta autorización para recibir vacunas.

En los siguientes consentimientos, Arrowhead Internal Medicine, PC y Michael Castro, MD FACP se conocen como AIMPC; Srivani Srikantiah, MD PLLC se conoce como SS; Elfat Rumman, MD PLLC se conoce como ER.

Autorizo a AIMPC, SS y/o ER y sus proveedores afiliados a ver mi historial externo de prescripciones a traves de servicios electronicos ePrescribing. Entiendo que el historial de prescripciones de otros proveedores no relacionados a esta oficina, companias de seguro y farmacia sran vistos por mi proveedor de salud y pudiera incluhir informacion de varios anos.
Autorizo a AIMPC, SS y/o ER a tomar fotos de mi. Entiendo que estas fotos se utilizaran para propósitos médicos y admirativos, como documentar el plan de tratamiento o para identificar los pacientes. Estas fotos se guardarán en nuestro récord medico electrónico.
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